Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 октября 2021 г. N 765н "Об утверждении типовых форм документов, необходимых для проведения государственной экспертизы условий труда"

В соответствии с частью седьмой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5139) и подпунктом 5.2.14 пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2021, N 42, ст. 7120), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые типовые формы документов, необходимых для проведения государственной экспертизы условий труда:
типовая форма заявления на проведение государственной экспертизы условий труда (приложение N 1);
типовая форма согласия на обработку персональных данных (приложение N 2);
типовая форма представления государственной инспекции труда о проведении государственной экспертизы условий труда (приложение N 3);
типовая форма запроса документации у работодателя, рабочие места которого являются объектом государственной экспертизы условий труда (приложение N 4);
типовая форма запроса документации в судебном органе (приложение N 5);
типовая форма уведомления об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда (приложение N 6);
типовая форма заявления о возврате денежных средств (приложение N 7);
типовая форма служебной записки о согласовании продления государственной экспертизы условий труда (приложение N 8);
типовая форма заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда (приложение N 9);
типовая форма заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда (приложение N 10);
типовая форма заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников (приложение N 11);
типовая форма представления государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (приложение N 12);
типовая форма решения о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (приложение N 13);
типовая форма письма-уведомления о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (приложение N 14);
типовая форма журнала регистрации государственной экспертизы условий труда (приложение N 15);
типовая форма заявления на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда (приложение N 16).
2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 г.

Министр	А.О. Котяков	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 декабря 2021 г.
Регистрационный N 66437

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

                                                  Руководителю
                                             органа государственной
                                            экспертизы условий труда
                                       __________________________________
                                       (должность, фамилия, имя, отчество
                                       (при наличии) руководителя органа
                                           государственной экспертизы
                                                условий труда)

                                 Заявление
           на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель
_________________________________________________________________________
(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия,
учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного
    фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации
   организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя,
         отчество (при наличии) - для физических лиц)
Место нахождения
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц
                 адрес электронной почты - при наличии)
Работодатель, у которого проводится  государственная экспертиза   условий
труда:
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
Данные по объекту государственной экспертизы
_________________________________________________________________________
(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)
  занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при
     наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться
              государственная экспертиза условий труда)
Сведения о ранее проведенных государственных  экспертизах условий   труда
(при наличии):
_________________________________________________________________________
  (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих
  мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников,
в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего
         заключение экспертизы (заполняется при наличии)
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:
________________________________________________________________________,
(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
    оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка
фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления
работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными
                          условиями труда)
и по результатам выдать заключение.
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда
_________________________________________________________________________
   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является
  оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае
    заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного
документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование
     кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой
 у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена
  в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом
  органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы
   за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:
_________________________________________________________________________
   (приводится перечень документов, представленных на государственную
                     экспертизу условий труда)

Заявитель
_________________________________ ___________ ___________________________
(наименование должности, в случае   (подпись)   (фамилия, имя, отчество
    если заявителем является                         (при наличии)
        юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)
"____"______________ ____г.

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

(Только для заявителей - физических лиц)

                                 СОГЛАСИЕ
                      на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта
                            персональных данных)
в соответствии с  пунктом 4   статьи 9   Федерального закона   от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" 1, зарегистрирован(а) по адресу:
________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_________________________________________________________________________
    (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа
                             и выдавшем его органе)
в    целях    предоставления    государственной   услуги   по  проведению
государственной экспертизы условий труда даю согласие:___________________
_________________________________________________________________________
  (указывается наименование оператора и (или) должность, фамилия, имя,
  отчество (при наличии) представителя оператора, получающего согласие
                  субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу:_________________________________________________,
                           (юридический и (или) фактический адрес
                                        расположения оператора)
на обработку моих персональных данных, а именно:
________________________________________________________________________,
 (указывается перечень персональных данных, на обработку которых дается
 согласие субъекта персональных данных согласно заявлению на проведение
           государственной экспертизы условий труда)
то есть на совершение    действий,    предусмотренных   пунктом 3 части 1
статьи 3 Федерального закона от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" 2.
     Настоящее согласие действует со дня его  подписания до  дня отзыва в
письменной форме.
     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с  положениями Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права  и  обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________________________ ____________ _____________________
      (фамилия, имя, отчество            (подпись)          (дата)
           (при наличии)

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701.
──────────────────────────────

Приложение N 3
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке территориального органа
Федеральной службы по труду и занятости
(Государственная инспекция труда)

                                                  Руководителю
                                             органа государственной
                                            экспертизы условий труда
                                         ________________________________
                                             (должность, фамилия, имя,
                                              отчество (при наличии)
                                               руководителя органа
                                            государственной экспертизы
                                                 условий труда)

       Представление государственной инспекции труда о проведении
                государственной экспертизы условий труда

     В соответствии со  статьями 356, 357  Трудового кодекса   Российской
Федерации 1 направляем в Ваш адрес настоящее  Представление   о проведении
государственной  экспертизы   условий    труда в    целях оценки качества
проведения специальной оценки условий труда у работодателя:
________________________________________________________________________.
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                               ИНН, ОГРН)
     Организация, проводившая специальную оценку условий труда
________________________________________________________________________,
    (наименование организации, ИНН, ОГРН, номер в реестре организаций,
  проводящих специальную оценку условий труда, дата внесения в реестр)

имеет аттестат    аккредитации    в национальной системе аккредитации   и
областью аккредитации   которой    является    проведение    исследований
(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной
среды и трудового процесса:
________________________________________________________________________.
(номер аттестата аккредитации испытательной лаборатории, дата внесения
          в реестр аккредитованных испытательных лабораторий)

     Сообщаем, что   в  ходе    контрольного   (надзорного)   мероприятия
Государственной инспекцией труда выявлены следующие  нарушения требований
трудового  законодательства   Российской   Федерации   и иных нормативных
правовых   актов,   содержащих   нормы   трудового    права,      включая
законодательство Российской Федерации о специальной оценке условий труда,
указанные в прилагаемом акте   и  требующие  проведения   государственной
экспертизы условий труда:
_________________________________________________________________________
        (описание выявленных нарушений согласно акту контрольного
                          (надзорного) мероприятия)
     Государственную   экспертизу условий   труда  необходимо провести  в
отношении следующих рабочих мест:
________________________________________________________________________.
 (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
              работников, фактический адрес размещения)
Приложения:
1._______________________________________________________________________
    (копия решения на проведение контрольного (надзорного) мероприятия
     в целях проверки соблюдения требований трудового законодательства
     Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, содержащих
      нормы трудового права, включая требования Федерального закона
  от 28 декабря 2013 года N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" 2)
2._______________________________________________________________________
   (акт по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия,
   в котором указаны выявленные при проведении контрольного (надзорного)
          мероприятия нарушения с указанием выходных данных)
3._______________________________________________________________________
 (материалы специальной оценки условий труда, поступившие на рассмотрение
        и подлежащие государственной экспертизе условий труда)

Руководитель (заместитель
руководителя) территориального
органа Федеральной службы
по труду и занятости          _________________ _________________________
                                  (подпись)      (фамилия, имя, отчество
                                                        (при наличии)

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5048.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2021, N 1, ст. 42.
──────────────────────────────

Приложение N 4
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке органа государственной экспертизы условий труда
(Федеральная служба по труду и занятости
или орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны труда)

                               __________________________________________
                                   (полное наименование работодателя,
                                 (организации, предприятия, учреждения)
                               __________________________________________
                                   (адрес работодателя (организации,
                                       предприятия, учреждения)

   Запрос документации у работодателя, рабочие места которого являются
         объектом государственной экспертизы условий труда

     В   соответствии  со   статьей 213 Трудового   кодекса    Российской
Федерации 1 и статьей 24  Федерального   закона от    28 декабря 2013 года
N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" 2 на основании:
_________________________________________________________________________
       (номер, дата, наименование документа, сведения о заявителе)
_________________________________________________________________________
    (наименование органа государственной экспертизы условий труда)
осуществляет   государственную     экспертизу    условий   труда (далее -
государственная экспертиза), проводимую в целях
_________________________________________________________________________
 (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка
фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления
работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными
                          условиями труда)

у работодателя
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                  ИНН, ОГРН)

на следующих рабочих местах:
________________________________________________________________________.
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                  работников, фактический адрес размещения)
     В связи с вышеизложенным прошу Вас в возможно короткий срок, но   не
позднее 10 рабочих дней с момента получения данного запроса   направить в
адрес
_________________________________________________________________________
      (указывается наименование органа государственной экспертизы
                                условий труда)
необходимые для проведения государственной   экспертизы  заверенные копии
документов   (материалов)    согласно    перечню запрашиваемых документов
(материалов) (прилагается) или,  в случае   невозможности  предоставления
указанных документов, письменно уведомить об этом с указанием причин.

Приложение: Перечень запрашиваемых документов (материалов) на________л.

Руководитель (заместитель
руководителя) органа
государственной экспертизы
условий труда               _________________   _________________________
                                (подпись)        (фамилия, имя, отчество
                                                     (при наличии)

Приложение к письму от "___"________ ___г. N____

ПЕРЕЧЕНЬ
запрашиваемых документов (материалов)

     1)...
     ...
_________________________________________________________________________
     (указываются наименования запрашиваемых документов (материалов)

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5139.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
──────────────────────────────

Приложение N 5
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке органа государственной экспертизы условий труда
(Федеральная служба по труду и занятости
или орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны труда)

                                    В____________________________________
                                       (наименование судебного органа)
                                    Судье________________________________

                 Запрос документации в судебном органе

     В соответствии со статьей 85 Гражданского    процессуального кодекса
Российской Федерации 1   уведомляю    Вас о  невозможности   осуществления
государственной экспертизы условий труда в целях
_________________________________________________________________________
  (указывается цель государственной экспертизы условий труда: качество
 проведения специальной оценки условий труда; правильность предоставления
работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными
           условиями труда; фактические условия труда работников)
у работодателя___________________________________________________________
                (наименование работодателя (организации, предприятия,
                               учреждения), ИНН, ОГРН)
на следующих рабочих местах:
________________________________________________________________________;
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                   работников, фактический адрес размещения)
по гражданскому     делу   N_______________________,     поступившему   в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (наименование органа государственной экспертизы условий труда)
"____"_______________ ____г. вх. N___________, в связи с недостаточностью
представленных материалов.
     Государственная  экспертиза   условий труда (далее - государственная
экспертиза), осуществляется   государственным экспертом в соответствии со
статьей 213   Трудового   кодекса    Российской    Федерации 2, статьей 24
Федерального закона Российской Федерации от 28 декабря 2013 г.   N 426-ФЗ
"О   специальной   оценке    условий    труда" 3,    Порядком   проведения
государственной экспертизы  условий труда (далее - Порядок), утвержденным
приказом Министерства труда и   социальной защиты Российской Федерации от
29 октября 2021 года N 775н 4.
     Учитывая    изложенное,    прошу    дополнительно    запросить     у
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
и затем представить для проведения   государственной экспертизы   условий
труда недостающие документы, перечень которых прилагается.
     В случае необходимости продления сроков проведения   государственной
экспертизы условий труда в  данную   типовую форму рекомендуется добавить
абзац следующего содержания:
     "Дополнительно, с учетом временных затрат на почтовую переписку   по
запросу и предоставление материалов,  прошу  перенести    срок проведения
государственной экспертизы условий труда, указанный в определении суда, с
условием соблюдения требований Порядка, устанавливающего сроки проведения
государственной экспертизы.".

Приложение: Перечень запрашиваемых документов (материалов) на_____л.

Руководитель (заместитель
руководителя) органа
государственной экспертизы
условий труда               ________________ ____________________________
                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при
                                                        наличии)

Приложение к письму
от "___"________ ___г. N____

                                    ПЕРЕЧЕНЬ
                       запрашиваемых документов (материалов)

     1)...
     ...
_________________________________________________________________________
     (указываются наименования запрашиваемых документов (материалов)

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5139.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
4 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
──────────────────────────────

Приложение N 6
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке органа государственной экспертизы условий труда
(Федеральная служба по труду и занятости
или орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны труда)

                                                _________________________
                                                      (заявитель)
                                                _________________________
                                                    (адрес заявителя)

                                  УВЕДОМЛЕНИЕ
    об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________
      (указывается наименование органа государственной экспертизы
                                  условий труда)

сообщает о невозможности осуществления государственной экспертизы условий
труда по заявлению на проведение государственной экспертизы условий труда
от ______________N______ по обращению____________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации,
    предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц,
       фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)
в целях
_________________________________________________________________________
 (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка
фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления
работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными
                          условиями труда)
у работодателя
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                  ИНН, ОГРН)
в связи с
_________________________________________________________________________
     (указать обоснование причин отказа в проведении государственной
                           экспертизы условий труда)
     Информируем   о возврате документов, представленных   на    бумажном
носителе.
     Для обеспечения   возврата денежных средств, внесенных в счет оплаты
государственной   экспертизы   условий труда в   целях оценки    качества
проведения   специальной   оценки   условий труда (в случае, если  оплата
произведена), просим указать реквизиты для перечисления средств, заполнив
прилагаемое заявление на возврат денежных средств.
     В случае  устранения   указанных   причин отказа    заявитель вправе
повторно направить   заявление и документы в соответствии с установленным
Порядком проведения государственной экспертизы условий труда.

Приложение: заявление о возврате денежных средств (по типовой форме).

Руководитель (заместитель
руководителя) органа
государственной экспертизы
условий труда             ________________  _____________________________
                             (подпись)         (фамилия, имя, отчество
                                                      (при наличии)

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

                                                  Руководителю
                                            органа государственной
                                           экспертизы условий труда
                                    _____________________________________
                                      (должность, фамилия, имя, отчество
                                       (при наличии) руководителя органа
                                       государственной экспертизы условий
                                                      труда)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                            о возврате денежных средств

Заявитель
_________________________________________________________________________
 (указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации,
    предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц;
  указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения
________________________________________________________________________.
  (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц
                 адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу обеспечить возврат платы за проведение   экспертизы   качества
специальной оценки условий труда в размере ______________________ рублей,
перечисленной платежным поручением N_________ от "___"___________ ___ г.,
в связи с________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (указать обоснование причин отказа в проведении государственной
          экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)

Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):
Наименование юридического лица___________________________________________
ИНН_______________________________
КПП_______________________________
Расчетный счет____________________
Банк______________________________
Корреспондентский счет____________
БИК_______________________________
Приложение:
1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы  условий
труда.
2. Заверенная копия документа   об   оплате проведения    государственной
экспертизы условий труда.

__________________________________ ___________ __________________________
(наименование должности, в случае   (подпись)   (фамилия, имя, отчество
    если заявителем является                          (при наличии)
           юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)
"_____"______________ _____г.

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

                                                    Руководителю
                                              органа государственной
                                             экспертизы условий труда
                                         ________________________________
                                              (должность, фамилия, имя,
                                               отчество (при наличии)
                                                 руководителя органа
                                             государственной экспертизы
                                                   условий труда)

                            Служебная записка
   о согласовании продления государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица
(эксперта, членов экспертной комиссия) органа государственной экспертизы
                             условий труда)
на основании____________________________________________________________
                 (основание для проведения государственной экспертизы
                                       условий труда)
проводит государственную экспертизу условий труда в целях
_________________________________________________________________________
(указать цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка
качества проведения специальной оценки условий труда; оценка правильности
  предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными
      и (или) опасными условиями труда; оценка фактических условий
                       труда работников)

(далее - государственная экспертиза) у работодателя
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                             ИНН, ОГРН)

на следующих рабочих местах:
________________________________________________________________________.
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                работников, фактический адрес размещения)

Срок окончания проведения государственной экспертизы_______________ года.
В связи с________________________________________________________________
                (указать одно из обоснований для продления сроков
        государственной экспертизы условий труда: необходимость получения
               документации и материалов, необходимых для проведения
           государственной экспертизы условий труда, и (или) проведения
                   исследований (испытаний) и измерений)

прошу согласовать продление срока проведения государственной   экспертизы
до "___"____________ ____г.

Эксперт (председатель экспертной комиссии)
по проведению государственной экспертизы условий труда:

_____________________ __________ ________________________________________
    (должность)        (подпись)            (фамилия, имя, отчество
                                                 (при наличии)

Приложение N 9
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области охраны труда

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                     ____________________________________
                                         (должность, фамилия, инициалы
                                      руководителя органа государственной
                                           экспертизы условий труда)
                                     ____________________________________
                                                    (подпись)
                                     М.П.
                                     "____"________________ ____г.

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества
      проведения специальной оценки условий труда N _________

Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)		
Состав экспертной комиссии или экспертов (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов)		
Основание для проведения государственной экспертизы условий труда		
Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц		
Период проведения государственной экспертизы условий труда
(дата начала и окончания проведения)		
Объект государственной экспертизы условий труда		
Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда		
Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте)		
Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда)		
Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда)		
Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда		

     1. В ходе проведения   государственной   экспертизы   условий  труда
установлено следующее.
     Отчет о результатах проведения специальной оценки условий труда    у
работодателя:
_________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)

(далее - Отчет) представлен / не     представлен    на    государственную
экспертизу условий труда. Содержащиеся   в   Отчете   данные внесены / не
внесены   в   Федеральную    государственную информационную систему учета
результатов проведения специальной  оценки  условий труда   (далее - ФГИС
СОУТ) под N_____________.
Содержащиеся во  ФГИС СОУТ   сведения    соответствуют / не соответствуют
аналогичным данным Отчета.
________________________________________________________________________.
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Данные на титульном листе Отчета
_________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                  ИНН, ОГРН)
соответствуют / не соответствуют   данным,  указанным   в   основании для
проведения государственной экспертизы условий труда,
_________________________________________________________________________
      (наименование и реквизиты документа, являющегося основанием для
   проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки
         качества проведения специальной оценки условий труда)
________________________________________________________________________.
    (описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
 положения Порядка проведения государственной экспертизы условий труда,
утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации от 29 октября 2021 года N 775н 1 (далее по тексту - выявленные
            несоответствия) - заполняется при наличии)

     Данные об организации, проводившей специальную оценку условий труда
________________________________________________________________________,
               (наименование организации, ИНН, ОГРН)
содержащиеся   в   Отчете сведения о внесении    организации, проводившей
специальную   оценку   условий труда, в реестр  организаций,   проводящих
специальную оценку условий труда соответствуют / не соответствуют данным,
содержащимся в указанном реестре организаций.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Содержащиеся в Отчете сведения об экспертах организации, проводившей
специальную оценку    условий труда,   соответствуют / не   соответствуют
данным, содержащимся   в реестре   экспертов   организаций,    проводящих
специальную оценку условий труда.
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Данные об аккредитации организации, проводившей специальную   оценку
условий труда,___________________________________________________________
                             (наименование организации)
соответствуют / не соответствуют данным, содержащимся в Реестре   органов
по сертификации и аккредитованных испытательных лабораторий (центров).
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Все / Не все средства измерения,  использованные в ходе   проведения
специальной оценки   условий    труда,    зарегистрированы и внесены    в
Государственный реестр средств измерений.
________________________________________________________________________.
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Все / Не все средства измерения, использованные  в ходе   проведения
специальной оценки условий труда, соответствуют идентифицированным в ходе
проведения специальной   оценки   условий труда   вредным и (или) опасным
факторам производственной среды и трудового процесса.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Все / Не все средства измерения,   использованные в ходе  проведения
специальной оценки условий труда, имеют сведения о поверке
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Среди рабочих мест, на которых проводится государственная экспертиза
условий труда, аналогичные рабочие места выявлены / не выявлены.
     Рабочие места
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
              работников - заполняется при наличии)
обладают  предусмотренными    частью 6 статьи 9    Федерального закона от
28 декабря 2013 г.   N 426-ФЗ   "О специальной   оценке   условий труда" 2
признаками аналогичности и правильно отнесены к аналогичным.
     Рабочие места
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                 работников - заполняется при наличии)
не обладают предусмотренными частью 6 статьи 9 Федерального  закона от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке  условий труда" признаками
аналогичности и не могут быть отнесены к аналогичным в связи
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     Сведения о рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                 занятых на данных рабочих местах)
соответствуют / не соответствуют сведениям, указанным в
________________________________________________________________________.
    (наименование и реквизиты документа, являющегося основанием для
   проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки
        качества проведения специальной оценки условий труда)
________________________________________________________________________.
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Результаты   идентификации    вредных   и (или)  опасных    факторов
производственной   среды   и   трудового   процесса    в соответствии   с
Классификатором вредных и (или) опасных   производственных факторов 3,   а
также их источников на исследуемом(-ых) рабочем месте (рабочих местах).
     На рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                 работников - заполняется при наличии)
идентификация вредных и (или) опасных факторов  производственной среды  и
трудового процесса и их источников проведена в соответствии с Федеральным
законом от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ  "О   специальной оценке   условий
труда" 4.
     На рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                работников - заполняется при наличии)
идентификация вредных и (или)  опасных факторов  производственной среды и
трудового процесса и их источников   проведена с нарушениями Федерального
закона   от 28 декабря 2013 г.   N 426-ФЗ "О   специальной оценке условий
труда".
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     На рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
              работников - заполняется при наличии)
идентификация вредных и (или) опасных  факторов производственной  среды и
трудового процесса и их источников   не  проводилась    в соответствии  с
частью 6 статьи 10 Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О
специальной оценке условий труда" 5, а содержащиеся в Отчете сведения    о
выявленных   вредных   производственных факторах на перечисленных рабочих
местах соответствуют Федеральному закону от 28 декабря 2013 г.   N 426-ФЗ
"О специальной оценке условий труда".

     На рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                  работников - заполняется при наличии)
идентификация вредных и (или) опасных факторов  производственной  среды и
трудового процесса и  их   источников   не   проводилась в соответствии с
частью 6 статьи 10 Федерального закона от  28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О
специальной оценке  условий труда".   Содержащиеся в Отчете    сведения о
выявленных вредных (опасных) производственных факторах   на перечисленных
рабочих местах не соответствуют Федеральному закону от 28 декабря 2013 г.
N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" в связи
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
_________________________________________________________________________
     Среди рабочих мест, на которых проводится государственная экспертиза
условий труда, подлежащие  декларированию   рабочие   места   выявлены/не
выявлены.
     Рабочие места
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
              работников - заполняется при наличии)
соответствуют требованиям   статьи 11 Федерального закона   от 28 декабря
2013 г. N 426-ФЗ "О специальной  оценке условий труда" 6 и по   материалам
Отчета правильно    отнесены   к   подлежащим декларированию соответствия
условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда.
Рабочие места____________________________________________________________
               (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей)
                     занятых на них работников - заполняется при наличии)
не соответствуют требованиям статьи 11  Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке   условий   труда" и по материалам
Отчета не могут быть отнесены  к   подлежащим декларированию соответствия
условий труда  государственным   нормативным требованиям охраны труда   в
связи
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

Комиссией по проведению специальной оценки условий труда у   работодателя
принято/не принято решение об использовании результатов производственного
контроля условий труда. Указанное решение и его оформление соответствует/
не соответствует требованиям части 7 статьи 12 Федерального  закона от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" 7.
________________________________________________________________________.
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     В протоколах испытаний (измерений):
     - данные об организации,  проводившей   специальную   оценку условий
труда
________________________________________________________________________,
                     (наименование организации)

экспертах и других специалистах, проводивших исследования   (испытания) и
измерения вредных   и (или)   опасных   факторов производственной среды и
трудового процесса,  об испытательной лаборатории (центре) соответствуют/
не соответствуют сведениям, указанным в разделе I Отчета:
________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     - данные о работодателе_____________________________________________
                               (наименование работодателя (организации,
                                        предприятия, учреждения)
соответствуют/не   соответствуют данным,   указанным на   титульном листе
Отчета:
________________________________________________________________________;
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     - данные о рабочих местах___________________________________________
                             (номера рабочих мест, наименования профессий
                               (должностей) работников, занятых на данных
                                             рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют данным, указанным в разделе II Отчета:
________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     - измеренные     (испытанные)     величины    вредных      факторов,
идентифицированные и (или) определенные в   соответствии с   требованиями
части 6 статьи 10 Федерального закона   от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О
специальной оценке условий труда" 8 на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                      занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют вредным факторам производственной среды  и
трудового процесса, указанным в разделе II Отчета:
________________________________________________________________________;
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     - в отношении рабочих мест
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                    занятых на данных рабочих местах)

примененные в ходе  проведения   специальной оценки условий труда  методы
исследований    (испытаний)    и (или)    методики   (методы)   измерений
соответствуют/не соответствуют идентифицированным/и (или)  определенным в
соответствии с требованиями  части 6 статьи 10  Федерального закона от 28
декабря 2013 года N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" вредным и
(или) опасным факторам производственной среды и трудового процесса:
________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     - в отношении рабочих мест
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                    занятых на данных рабочих местах)

нормативные правовые акты, регламентирующие  предельно  допустимые уровни
или предельно допустимые  концентрации   вредных и (или) опасных факторов
производственной    среды    и трудового   процесса, в ходе    проведения
специальной  оценки   условий   труда    применены    в соответствии    с
законодательством   Российской  Федерации / с нарушением законодательства
Российской Федерации
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Данные о работодателе
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения)
соответствуют/не соответствуют данным, указанным в разделе III Отчета,  в
основании для проведения государственной экспертизы условий труда
_________________________________________________________________________
    (наименование и реквизиты документа, являющегося основанием для
   проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки
        качества проведения специальной оценки условий труда)
и данным на титульном листе Отчета.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Наименование профессий (должностей) работников, занятых на   рабочих
местах
________________________________________________________________________,
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                   занятых на данных рабочих местах)

соответствует/не   соответствует   наименованию   профессии   (должности)
работника, указанной в Общероссийском классификаторе профессий   рабочих,
должностей служащих и тарифных   разрядов   или указанной во   внедренных
работодателем профессиональных стандартах.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     Выявленные на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                 занятых на данных рабочих местах)

и указанные в строке 030  Карт специальной оценки условий труда вредные и
(или) опасные   факторы   производственной   среды и трудового   процесса
соответствуют / не соответствуют указанному в строке 022 Карт специальной
оценки условий    труда    перечню    используемого    (эксплуатируемого)
оборудования, сырья и материалов.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     На рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                занятых на данных рабочих местах)

класс (подкласс) условий труда, в том числе с учетом оценки эффективности
средств    индивидуальной      защиты,   определен   в   соответствии   с
законодательством Российской    Федерации / с нарушением законодательства
Российской Федерации.
________________________________________________________________________.
       (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     На рабочих местах___________________________________________________
                         (номера рабочих мест, наименования профессий
                         (должностей) работников, занятых на данных
                                         рабочих местах)
указанные в строке 040 Карт специальной   оценки условий труда   гарантии
(компенсации) занятым на этих рабочих местах работникам предоставляются в
соответствии  с   законодательством   Российской Федерации / с нарушением
законодательства Российской Федерации.
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     В отношении рабочих мест
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                 занятых на данных рабочих местах)
оценка  эффективности   средств   индивидуальной защиты   проводилась /не
проводилась.
     Сведения, содержащиеся  в  протоколах оценки эффективности   средств
индивидуальной защиты на рабочих местах
________________________________________________________________________,
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
   занятых на данных рабочих местах - заполняется при проведении оценки
           эффективности средств индивидуальной защиты)

соответствуют / не соответствуют требованиям законодательства  Российской
Федерации и данным строки 030   Карт специальной    оценки условий  труда
указанных рабочих мест.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     Сведения, содержащиеся в  сводной ведомости результатов   проведения
специальной оценки условий труда 9, в отношении рабочих мест
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                занятых на данных рабочих местах)

соответствуют / не соответствуют требованиям законодательства  Российской
Федерации и данным карт  специальной    оценки условий    труда указанных
рабочих мест, а  также прилагаемым к ним протоколам результатов испытаний
(измерений).
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Сведения, содержащиеся в Перечне   рекомендуемых   мероприятий    по
улучшению условий труда 10 на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                  занятых на данных рабочих местах)

соответствуют/не соответствуют требованиям   законодательства  Российской
Федерации и данным  строки 050 карт   специальной оценки условий    труда
указанных рабочих мест.
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     2. От_______________________________________________________________
        (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения)
на государственную экспертизу не представлены следующие документы:
________________________________________________________________________.
   (указать документы, запрошенные органом государственной экспертизы
    условий труда, но не представленные для проведения государственной
 экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной
                     оценки условий труда)
     3. Выводы по результатам   проведения   государственной   экспертизы
условий труда:
     Качество проведения специальной  оценки   условий труда на   рабочих
местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                занятых на данных рабочих местах)
соответствует / не соответствует   требованиям Федерального закона  от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".
________________________________________________________________________.
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии с указанием
           нарушенных положений пунктов раздела 1)

     В   случае,   если   заключение   составляется     по    определению
соответствующего суда,   в  данную   типовую форму рекомендуется добавить
абзац следующего содержания:
     "Эксперт  предупрежден   об  уголовной ответственности по статье 307
Уголовного кодекса Российской    Федерации   за   дачу заведомо   ложного
заключения 11, а также ему разъяснены обязанности и права, предусмотренные
статьями 85 и 86   Гражданского   процессуального   кодекса    Российской
Федерации 12.".

Эксперт:
_________________________ _____________ _________________________________
      (должность)            (подпись)         (фамилия, имя, отчество
                                                      (при наличии)

──────────────────────────────
1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
3 Утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. N 33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2014 г., регистрационный N 31689) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. N 24н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2015 г., регистрационный N 35927), от 14 ноября 2016 г. N 642н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2017 г., регистрационный N 45539), от 27 апреля 2020 г. N 213н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 августа 2020 г., регистрационный N 59378).
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2021, N 1, ст. 42.
7 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2018, N 30, ст. 4543.
8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
9 Входит в форму отчета о проведении специальной оценки условий труда, утвержденную приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. N 33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2014 г., регистрационный N 31689) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. N 24н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2015 г., регистрационный N 35927), от 14 ноября 2016 г. N 642н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2017 г., регистрационный N 45539), от 27 апреля 2020 г. N 213н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 августа 2020 г., регистрационный N 59378).
10 Входит в форму отчета о проведении специальной оценки условий труда, утвержденную приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. N 33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2014 г., регистрационный N 31689) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. N 24н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2015 г., регистрационный N 35927), от 14 ноября 2016 г. N 642н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2017 г., регистрационный N 45539), от 27 апреля 2020 г. N 213н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 августа 2020 г., регистрационный N 59378).
11 Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
12 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.
──────────────────────────────

Приложение N 10
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке органа государственной экспертизы условий труда
(Федеральная служба по труду и занятости
или орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны труда)

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                    _____________________________________
                                       (должность, фамилия, инициалы
                                     руководителя органа государственной
                                          экспертизы условий труда)
                                    _____________________________________
                                                 (подпись)
                                    М.П.
                                        "____"______________ ____г.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности
 предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными
             и (или) опасными условиями труда N _________

Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)		
Состав экспертной комиссии или экспертов (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов)		
Основание для проведения государственной экспертизы условий труда		
Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц		
Период проведения государственной экспертизы условий труда
(дата начала и окончания проведения)		
Объект государственной экспертизы условий труда		
Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда		
Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте)		
Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда)		
Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда)		
Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда		

     1. На основании проведенной государственной экспертизы условий труда
установлено следующее.
     Отчет о результатах проведения специальной  оценки условий   труда у
работодателя_____________________________________________________________
              (наименование работодателя (организации, предприятия,
                             учреждения), ИНН, ОГРН)

(далее - Отчет) представлен /не представлен на государственную экспертизу
условий труда.  Содержащиеся   в Отчете   данные   внесены / не внесены в
Федеральную государственную информационную   системе учета    результатов
проведения специальной оценки условий труда (далее - ФГИС СОУТ) под N___.
Содержащиеся во ФГИС   СОУТ сведения    соответствуют /не   соответствуют
аналогичным данным Отчета.
________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Результаты проведения производственного   контроля   условий труда у
работодателя
_________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                      ИНН, ОГРН)
представлены/не представлены на государственную экспертизу условий труда.
Работодателем
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                  ИНН, ОГРН)
дополнительно представлены /не представлены на государственную экспертизу
условий труда, в том числе по запросу органа государственной   экспертизы
условий труда, следующие документы:
     1)...
     ...
________________________________________________________________________.
     (указываются наименования представленных документов с указанием
их реквизитов и выходных данных, нумерация по количеству представленных
                документов - заполняется при наличии)

     2. Оценка данных по представленным документам:
     в соответствии с данными Отчета о результатах проведения специальной
оценки условий    труда    у    работодателя / результатами    проведения
производственного контроля условий труда у работодателя на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                  занятых на данных рабочих местах)
установлены допустимые/вредные/опасные условия труда с классом__________;
     проведенные работы по установлению наличия на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                  занятых на данных рабочих местах)
вредных и (или) опасных  факторов   производственной среды и    трудового
процесса
_________________________________________________________________________
                      (соответствуют / не соответствуют)
требованиям Федерального   закона    от 28 декабря 2013 г.    N 426-ФЗ "О
специальной оценке условий труда" 1, а также______________________________
                                              (наименование нормативного
                                             правового акта - заполняется
                                                       при наличии)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     в протоколах испытаний (измерений):
измеренные (испытанные) величины_________________________________________
                                    (соответствуют / не соответствуют)
идентифицированным на рабочих местах  и указанным   в   разделе II отчета
вредным и (или)    опасным   факторам производственной  среды и трудового
процесса
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
примененные в ходе проведения специальной   оценки условий труда   методы
исследований (испытаний) и (или) методики (методы) измерений
_________________________________________________________________________
                    (соответствуют / не соответствуют)
идентифицированным на рабочих местах   и указанным    в разделе II Отчета
вредным и (или) опасным факторам    производственной    среды и трудового
процесса
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
в ходе проведения специальной   оценки условий труда нормативные правовые
акты, регламентирующие   предельно   допустимые   уровни или    предельно
допустимые концентрации вредных и (или) опасных факторов производственной
среды и трудового процесса, применены____________________________________
                                          (правильно / неправильно)
________________________________________________________________________;
       (описание выявленных несоответствий (заполняется при наличии)

     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
     занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам    предоставляется    повышенный    размер оплаты труда
(строки 030   и   040 карт специальной оценки условий труда).   Указанные
гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления_______________
                                                          (соответствуют/
                                                        не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
            (наименование нормативного правового акта и иных документов
                            с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
   (описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
положения Порядка проведения государственной экспертизы условий труда,
утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской
 Федерации от 29 октября 2021 года N 775н 2 (далее по тексту - выявленные
         несоответствия) - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
________________________________________________________________________,
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется ежегодный дополнительный   оплачиваемый
отпуск (строки 030 и 040   карт   специальной оценки   условий    труда),
указанные гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления
_________________________________________________________________________
                  (соответствует / не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
             (наименование нормативного правового акта и иных документов
                            с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
________________________________________________________________________,
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется сокращенная  продолжительность  рабочей
недели (строки 030 и 040   карт   специальной оценки    условий   труда),
указанные гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления
_________________________________________________________________________
                     (соответствуют / не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
            (наименование нормативного правового акта и иных документов
                          с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
       занятых на данных рабочих местах (заполняется при наличии))

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется молоко или другие равноценные   пищевые
продукты (строки 030 и  040 карт    специальной    оценки условий труда),
указанные гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления
_________________________________________________________________________
                  (соответствуют / не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                              с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
________________________________________________________________________,
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам  предоставляется    лечебно-профилактическое    питание
(строки 030 и 040    карт специальной оценки условий труда),    указанные
гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления
_________________________________________________________________________
                       (соответствуют / не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
             (наименование нормативного правового акта и иных документов
                         с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
          занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с    установленным   классом   (подклассом) условий труда,
занятые   на них    работники   проходят предварительные  (периодические)
медицинские осмотры  (строки 030 и 040 карт специальной оценки    условий
труда),    указанные    гарантии    (компенсации),    порядок и размер их
предоставления___________________________________________________________
                           (соответствуют / не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
            (наименование нормативного правового акта и иных документов с
                              указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется право досрочного назначения   страховой
пенсии (строки 030 и 040  карт   специальной    оценки условий    труда),
указанные гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления
_________________________________________________________________________
                      (соответствуют / не соответствуют)
требованиям______________________________________________________________
            (наименование нормативного правового акта и иных документов
                           с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
       занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с перечисленными нормативными правовыми актами
________________________________________________________________________,
(наименование нормативного правового акта и иных документов с указанием
                 выходных данных - заполняется при наличии)
отраслевыми (межотраслевыми)   соглашениями,    коллективным   договором,
локальными нормативными актами
________________________________________________________________________,
(наименование и выходные данные отраслевых (межотраслевых) соглашений,
         коллективного договора, локальных нормативных актов -
                      заполняется при наличии)
занятым на них работникам    предоставляется    дополнительные   гарантии
(компенсации):

Наименование гарантии
(компенсации) (заполняется при наличии)	Размер предоставления (указать в единицах измерения (заполняется при наличии)	Наличие предоставления ("да" или "нет" - заполняется при
наличии)	
Повышенный размер оплаты труда			
Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск			
Сокращенная продолжительность рабочей недели			

Наименование гарантии
(компенсации) (заполняется при наличии)	Размер предоставления (указать в единицах измерения (заполняется при наличии)	Наличие предоставления ("да" или "нет" - заполняется при
наличии)	
Другие гарантии (компенсации)
(заполнить согласно наименованию столбцов таблицы - заполняется при наличии)	
...	...	...	

Указанные гарантии (компенсации), порядок и   размер их    предоставления
_________________________________________________________________________
                   (соответствуют / не соответствуют)
требованиям  перечисленных   нормативных    правовых актов,    отраслевым
(межотраслевым) соглашениям, коллективному договору, локальным актам
_________________________________________________________________________
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
________________________________________________________________________.
        (указывается информация об обоснованности предоставления /
   не предоставления) и объемов предоставляемых гарантий и компенсаций
        работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными
                            условиями труда)
     3. Выводы по результатам государственной экспертизы условий труда:
     гарантии и компенсации работникам, занятым на работах с   вредными и
(или) опасными условиями труда, на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)

предоставляются    обоснованно / не    обоснованно,    размер и   порядок
предоставления указанных    гарантий   (компенсаций)   соответствует / не
соответствует требованиям   законодательных и иных нормативных   правовых
актов, иных документов:
________________________________________________________________________,
  (наименование законодательных и иных нормативных правовых актов, иных
               документов с указанием их выходных данных)
________________________________________________________________________.
(описание выявленных несоответствий (заполняется при наличии с указанием
              нарушенных положений пунктов раздела 2)

     В    случае,    если   заключение  составляется    по    определению
соответствующего суда, в данную  типовую   форму рекомендуется   добавить
абзац следующего содержания:
     "Эксперт предупрежден   об уголовной ответственности   по статье 307
Уголовного кодекса Российской   Федерации    за   дачу заведомо   ложного
заключения 3, а также ему  разъяснены обязанности и права, предусмотренные
статьями 85 и 86    Гражданского   процессуального  кодекса    Российской
Федерации 4.".

Эксперт:
_______________________ ____________ ____________________________________
     (должность)           (подпись)         (фамилия, имя, отчество
                                                      (при наличии)

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991.
2 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N  66436.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.
──────────────────────────────

Приложение N 11
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На бланке органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны труда

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                              ___________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы руководителя
                                     органа государственной экспертизы
                                                 условий труда)
                              ___________________________________________
                                                 (подпись)
                              М.П.
                               "____"_____________________ ____Г.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических
                 условий труда работников N________

Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)		
Состав экспертной комиссии или экспертов (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов)		
Основание для проведения государственной экспертизы условий труда		
Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц		
Период проведения государственной экспертизы условий труда (дата начала и окончания проведения)		
Объект государственной экспертизы условий труда		
Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда		
Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда
(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте)		
Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда)		
Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда)		
Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда		

     1. На основании проведенной государственной экспертизы условий труда
установлено следующее.
     Отчет о результатах проведения специальной оценки условий труда    у
работодателя: (далее - Отчет)
_________________________________________________________________________
   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                               ИНН, ОГРН)

представлен / не представлен на государственную экспертизу условий труда.
Содержащиеся в  Отчете    данные внесены /    не внесены в    Федеральную
государственную  информационную   системе учета   результатов  проведения
специальной оценки условий труда (далее - ФГИС СОУТ) под N______________.
Содержащиеся во ФГИС   СОУТ   сведения    соответствуют /не соответствуют
аналогичным данным Отчета.
________________________________________________________________________.
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     Результаты проведения производственного   контроля условий труда   у
работодателя
_________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
представлены / не представлены   на   государственную экспертизу  условий
труда.
Работодателем
_________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                    ИНН, ОГРН)

дополнительно представлены /не представлены на государственную экспертизу
условий труда, в том числе по запросу органа государственной   экспертизы
условий труда, следующие документы:
     1)...
     ...
________________________________________________________________________.
   (наименование представленных документов с указанием их реквизитов и
   выходных данных, нумерация по количеству представленных документов -
                       заполняется при наличии)

     2. Оценка данных по представленным документам:
     в соответствии с данными Отчета о результатах проведения специальной
оценки условий    труда   у   работодателя / результатами      проведения
производственного контроля условий труда у работодателя на рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                    занятых на данных рабочих местах)
установлены допустимые/вредные/опасные условия труда с классом__________;

     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется     повышенный    размер   оплаты труда
(строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется ежегодный дополнительный   оплачиваемый
отпуск (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется сокращенная продолжительность   рабочей
недели (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
          занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется молоко или другие равноценные   пищевые
продукты (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
      занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам   предоставляется    лечебно-профилактическое   питание
(строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
       занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии    с  установленным    классом (подклассом) условий труда,
занятые на них  работники   проходят   предварительные    (периодические)
медицинские   осмотры (строки 030 и 040 карт специальной оценки   условий
труда);
     на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
       занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)

в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется право досрочного назначения   страховой
пенсии (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
проведенные работы по установлению наличия на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                    занятых на данных рабочих местах)

вредных и (или) опасных   факторов   производственной среды   и трудового
процесса_________________________________________________________________
                    (соответствуют / не соответствуют)
требованиям Федерального закона     от 28 декабря 2013 г.     N 426-ФЗ "О
специальной оценке условий труда" 1, а также
_________________________________________________________________________
  (наименование нормативного правового акта - заполняется при наличии)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     в протоколах испытаний (измерений):
измеренные (испытанные) величины_________________________________________
                                     (соответствуют / не соответствуют)
идентифицированным на рабочих местах    и указанным в разделе II   Отчета
вредным и (или)   опасным   факторам производственной среды и   трудового
процесса
________________________________________________________________________,
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
примененные в ходе проведения специальной   оценки условий труда   методы
исследований (испытаний) и (или) методики (методы) измерений
_________________________________________________________________________
                  (соответствуют / не соответствуют)
идентифицированным на рабочих местах  и   указанным в разделе II   Отчета
вредным и (или)   опасным   факторам производственной среды   и трудового
процесса
________________________________________________________________________,
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

в ходе проведения специальной оценки условий труда нормативные   правовые
акты, регламентирующие    предельно    допустимые   уровни или  предельно
допустимые концентрации вредных и (или) опасных факторов производственной
среды и трудового процесса, применены___________________________________,
                                              (правильно / неправильно)
________________________________________________________________________;
    (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии))
     техническое состояние зданий, сооружений____________________________
                                       (соответствует / не соответствует)
требованиям_____________________________________________________________,
               (наименование нормативного правового и (или) локального
                             акта с указанием выходных данных)
________________________________________________________________________;
    (описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
 положения Порядка проведения государственной экспертизы условий труда,
утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации от 29 октября 2021 года N 775н 2 (далее по тексту - выявленные
            несоответствия) - заполняется при наличии)
     техническое состояние оборудования на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                занятых на данных рабочих местах)
соответствует / не соответствует требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                           выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     технологические процессы на рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                   занятых на данных рабочих местах)

соответствуют / не соответствуют требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                       выходных данных)
________________________________________________________________________;
   (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     инструменты, сырье и материалы на рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                        занятых на данных рабочих местах)

соответствуют / не соответствуют требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                             выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     применяемые на рабочих местах средства индивидуальной и коллективной
защиты работника (работников)
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                  занятых на данных рабочих местах)
соответствуют / не соответствуют требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                             выходных данных)
________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     состояние     санитарно-бытового     и     лечебно-профилактического
обслуживания работника (работников) на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                  занятых на данных рабочих местах)
соответствуют / не соответствуют требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                              выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     установленные  режимы труда и   отдыха   работника (работников)   на
рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют / не соответствуют требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                              выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

     наименование профессии (должности)  и трудовые обязанности (функции)
работника (работников) на рабочих местах
_________________________________________________________________________
 (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                   занятых на данных рабочих местах)

соответствуют    / не   соответствуют    установленным   квалификационным
требованиям в квалификационных справочниках, профессиональных  стандартах
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                              выходных данных)
________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     дополнительные сведения, характеризующие   условия труда   работника
(работников) на рабочих местах
_________________________________________________________________________
  (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                    занятых на данных рабочих местах)
соответствуют / не соответствуют требованиям
_________________________________________________________________________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                             выходных данных)
________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
     3. Выводы по результатам государственной экспертизы условий труда:
     фактические условия труда работника (работников) на рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют / не соответствуют государственным нормативным  требованиям
охраны труда_____________________________________________________________
                (описание выявленных несоответствий - заполняется при
             наличии с указанием нарушенных положений пунктов раздела 2)

     В случае,  если      заключение      составляется по     определению
соответствующего  суда,   в данную типовую форму рекомендуется   добавить
абзац следующего содержания:
     "Эксперт предупрежден об уголовной   ответственности по   статье 307
Уголовного кодекса   Российской   Федерации   за дачу заведомо    ложного
заключения 3, а также ему разъяснены обязанности и права,  предусмотренные
статьями 85 и 86    Гражданского     процессуального   кодекса Российской
Федерации 4.".

Эксперт:
_________________________ _____________ _________________________________
       (должность)           (подпись)      (фамилия, имя, отчество
                                                   (при наличии)

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991.
2 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N , ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.
──────────────────────────────

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 12
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

                                                   Руководителю
                                           органа государственной
                                           экспертизы условий труда
                                   ______________________________________
                                     (должность, фамилия, имя, отчество
                                      (при наличии) руководителя органа
                                      государственной экспертизы условий
                                                    труда)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения
исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов
             производственной среды и трудового процесса
             от "____"___________ ___г. N__________________

     Государственный эксперт (экспертная комиссия)
_________________________________________________________________________
     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
       государственного эксперта или членов экспертной комиссии)

проводит государственную экспертизу условий труда в целях
_________________________________________________________________________
(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы
  условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий
          труда, оценка фактических условий труда работников)

(далее - государственная экспертиза) у работодателя
_________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)

на следующих рабочих местах
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
               работников, фактический адрес размещения)

на основании
________________________________________________________________________,
(основание для проведения государственной экспертизы с выходными данными
           или данными регистрации в органе экспертизы)

которое содержит    указание на    несогласие с результатами   проведения
исследований (испытаний) и измерений   вредных и (или)   опасных факторов
производственной среды и  трудового процесса,   либо проводится   в целях
установления фактических условий труда в отношении следующих рабочих мест
________________________________________________________________________.
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
               работников, фактический адрес размещения)
     По  результатам    проведенного анализа    содержания    документов,
запрошенных    в   целях    проведения    государственной    экспертизы и
предоставленных материалов
_________________________________________________________________________
                  (наименование представленных материалов)
выявлены нарушения  процедур   проведения    исследований   (испытаний) и
измерений на следующих рабочих местах
________________________________________________________________________,
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
              работников, фактический адрес размещения)
в том числе:
________________________________________________________________________.
(описание выявленных несоответствий в соответствии с Порядком проведения
     государственной экспертизы условий труда, утвержденным приказом
       Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
                 от 29 октября 2021 года N 775н 1)

     С учетом   вышеизложенного, просим назначить проведение исследований
(испытаний) и измерений
_________________________________________________________________________
  (наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды
                          и трудового процесса)
на следующих рабочих местах:
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                   работников, фактический адрес размещения)
с привлечением аккредитованных испытательных  лабораторий   (центров)  за
счет
_________________________________________________________________________
(выбрать и указать один из источников финансирования: средства заявителя;
    средства, выделенные на проведение измерений в связи с обращением
федерального органа исполнительной власти или поступлением определения
  судебного органа; за счет средств федерального бюджета с обращением
      в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
на основании представления территориальных органов Федеральной службы
по труду и занятости (далее - государственные инспекции труда) в связи
   с осуществлением мероприятий по государственному контролю (надзору)
     за соблюдением требований Федерального закона от 28 декабря 2013 г.
          N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда")

Эксперт (Председатель экспертной комиссии):
_________________________ ______________ ________________________________
    (должность)             (подпись)         (фамилия, имя, отчество
                                                    (при наличии)

──────────────────────────────
1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
──────────────────────────────

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 13
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

                                                  СОГЛАСОВАНО
                                  _______________________________________
                                        (должность, фамилия, инициалы
                                     руководителя органа государственной
                                          экспертизы условий труда)
                                  _______________________________________
                                                   (подпись)
                                      "____"__________________ ___г.

    Решение о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений
          вредных и (или) опасных факторов производственной среды
                             и трудового процесса

     В соответствии с   Порядком проведения  государственной   экспертизы
условий  труда,   утвержденным приказом   Министерства труда и социальной
защиты Российской    Федерации   от 29 октября 2021 года N 775н 1,    и на
основании представления       экспертной   комиссии    N ________________
от "___"____________ __г. (прилагается), необходимо провести исследования
(испытания) и измерения
_________________________________________________________________________
  (наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды
                           и трудового процесса)
у работодателя
_________________________________________________________________________
     (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                   ИНН, ОГРН)

на следующих рабочих местах:
_________________________________________________________________________
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
              работников, фактический адрес размещения)

Приложение: представление экспертной комиссии на _______л.

Эксперт (Председатель экспертной комиссии):
______________________ ____________ _____________________________________
      (должность)         (подпись)         (фамилия, имя, отчество
                                                (при наличии)

──────────────────────────────
1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
──────────────────────────────

Приложение N 14
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

На фирменном бланке органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области охраны труда

                                     ____________________________________
                                           (наименование заявителя)
                                     ____________________________________
                                                (адрес заявителя)
                                     ____________________________________
                                       (полное наименование работодателя
                                           (организации, предприятия,
                                                  учреждения)
                                     ____________________________________
                                      (адрес работодателя (организации,
                                         предприятия, учреждения)

                         Письмо-уведомление
 о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных
  и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса

     Сообщаем, что органом государственной экспертизы условий труда    на
основании
_________________________________________________________________________
(указывается наименование, номер и дата документа, на основании которого
         проводится государственная экспертиза условий труда)
проводится государственная экспертиза условий труда в целях
________________________________________________________________________.
(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы
 условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий
           труда, оценка фактических условий труда работников)
     В связи с
_________________________________________________________________________
    (указывается основание для проведения исследований (испытаний) и
     измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды
                      и трудового процесса)
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
      по труду (органа государственной экспертизы условий труда)

принято решение о проведении исследований (испытаний) и измерений вредных
и (или) опасных факторов производственной    среды и трудового   процесса
(далее - исследования (испытания)   и измерения) в отношении рабочих мест
работодателя
________________________________________________________________________.
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
                             на них работников)
     Проведение исследований (испытаний)  и измерений  осуществляется   в
соответствии с Порядком   проведения   государственной экспертизы условий
труда, утвержденным приказом   Министерства   труда и   социальной защиты
Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н 1, за счет средств
________________________________________________________________________.
(указывается источник финансирования (средства заявителя, средства органа
                экспертизы, средства федерального бюджета)
     В связи с вышеизложенным, Вам необходимо в течение__________ дней со
дня получения настоящего уведомления представить в орган  государственной
экспертизы условий труда документальное   подтверждение (копия чека, чек,
квитанция   и  иные  платежные документы) о внесении на    расчетный счет
органа, осуществляющего проведение   государственной экспертизы   условий
труда, средств в качестве  оплаты за проведение исследований  (испытаний)
и измерений в сумме
________________________________________________________________________.
 (заполняется в случае если измерения вредных и (или) опасных факторов
        производственной среды и трудового процесса осуществляется
                          за счет средств заявителя)

по следующим реквизитам    (далее  заполняется в случае, если   измерения
вредных и (или)   опасных   факторов производственной среды   и трудового
процесса осуществляется за счет средств заявителя):
Наименование юридического лица______________________________
ИНН______________ КПП_______________________________________
Расчетный счет _____________________________________________
Банк________________________________________________________
Корреспондентский счет______________________________________
БИК________________________________________________________.

     Одновременно просим
_________________________________________________________________________
  (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия,
        учреждения), ИНН, ОГРН, фактический адрес, телефон)

предоставить   доступ   представителям    и специалистам    испытательной
лаборатории (центра)
_________________________________________________________________________
(наименование организации (испытательной лаборатории), ИНН, ОГРН, которая
 будет проводить измерения - заполняется при проведении измерений за счет
       органа государственной экспертизы условий труда или средств
                          федерального бюджета)
к указанным в данном письме-уведомлении   рабочим местам   для проведения
исследований (испытаний) и измерений.

Руководитель (заместитель
руководителя) органа
государственной экспертизы
условий труда              _____________ ________________________________
                             (подпись)        (фамилия, имя, отчество
                                                     (при наличии)

──────────────────────────────
1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
──────────────────────────────

Приложение N 15
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

Журнал регистрации государственной экспертизы условий труда

N п/п	Входящий номер, дата поступления заявления в орган государственной экспертизы условий труда	Наименование и почтовый адрес заявителя (организация, гражданин), телефон, адрес электронной почты, факс (при наличии)	Наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения) в отношении которого осуществляется государственная экспертиза условий труда	Объект государственной экспертизы условий труда (рабочие места)	Должность, фамилия, отчество (при
наличии) эксперта(ов), проводившего(их) государственную экспертизу условий труда	Запрос дополнительных документов (номер, дата исх. письма)	Сроки продления экспертизы	Отказ в проведении экспертизы (номер, дата исх. письма)	Номер и дата заключения	Наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда	Дата, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, получившего заключение (при выдаче на руки) или номер и дата почтового (электронного) отправления	
									по оценке качества проведения специальной оценки условий труда	по оценке фактических условий труда работников	по оценке правильности
предоставления, работникам гарантий и компенсаций			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 16
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

                                                    Руководителю
                                              органа государственной
                                            экспертизы условий труда
                                      ___________________________________
                                       (должность, фамилия, имя, отчество
                                       (при наличии) руководителя органа
                                       государственной экспертизы условий
                                      труда, проводившего государственную
                                            экспертизу условий труда)

                                Заявление
             на выдачу дубликата заключения государственной
                       экспертизы условий труда

Заявитель
________________________________________________________________________,
  (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия,
учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного
  фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН,
 телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) -
для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной
       экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц
                  адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу в связи с утерей    оригинала выдать    дубликат    заключения
государственной экспертизы условий труда в целях
________________________________________________________________________.
 (выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы
  условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий
труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности
предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными
                 и (или) опасными условиями труда)

от "___"____________ ___г. N________, проведенной
_________________________________________________________________________
  (указывается наименование органа государственной экспертизы условий
труда, проводившего государственную экспертизу условий труда (Федеральная
служба по труду и занятости или орган исполнительной власти субъекта
             Российской Федерации в области охраны труда)

в отношении работодателя
________________________________________________________________________.
 (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                               ИНН, ОГРН)

Заявитель
__________________________________ ______________ _______________________
(наименование должности, в случае    (подпись)    (фамилия, имя, отчество
     если заявителем является                            (при наличии)
           юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)
"____"______________ _____г.